福建省一、二孩生育服务登记表

登记地: 男方户籍地女方户籍地 现居住地

登记日期:{{d.djsj | rdate('yyyy-MM-dd HH:mm:ss')}}

右栏信息由登记对象填写
姓名 民族 证件号码 婚姻状况 婚姻(变动)年月 孩次 预产期(或分娩时间)
男方
1孩
2孩
未孕 已孕 已生育
预产期
女方
子女情况(含收养、送养、遗弃、再婚的子女)
编号 姓名 性别 出生年月 备注
现居住地 联系方式
男方:
女方:
男方户籍 查询密码 邮箱地址
女方户籍
证件上传
承诺声明

  以上表格内容由本人填报,情况完全真实,愿意接受各方监督。如有存在虚假信息,本人愿意承担一切法律责任,并无条件退还基于此登记申领到的各项奖励、扶助、补贴、津贴、保险、诊疗费等所有待遇,违法生育的社会抚养费按高限征收,失信行为纳入福建省卫生计生信用体系失信人员名单。

本人同意以上承诺